Eficacia y resultados estéticos de las suturas acolchadas en la prevención del seroma después de la mastectomía

Scientific Reports volumen 13, Número de artículo: 1898 (2023) Citar este artículo

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A nivel mundial, la mastectomía por cáncer de mama es uno de los procedimientos quirúrgicos realizados con mayor frecuencia. Como una de las principales complicaciones de la mastectomía, el seroma se asocia con dolor, infecciones y una estancia hospitalaria prolongada. Realizamos un ensayo aleatorizado multicéntrico prospectivo para evaluar la eficacia y los resultados estéticos asociados con el acolchado del colgajo de piel. Se incluyeron 87 pacientes. La proporción de pacientes con seroma en el día 15 del postoperatorio fue significativamente menor en el grupo de acolchado (12 de 39 (30,8 %)) que en un grupo de control con cierre de herida convencional (21 de 40 (52,5 %); P = 0,05) . El volumen medio del seroma mamario fue significativamente menor en el grupo acolchado (130,2 ml) que en el grupo de control (236,8 ml; P = 0,02). No hubo diferencias en los resultados estéticos. El nivel de dolor el día 1 fue similar en los grupos de acolchado y de control (puntuación media de la escala analógica visual: 2,5 frente a 2,1, respectivamente; P = 0,3). Acolchar el colgajo de piel se asoció con una menor prevalencia de seroma y un menor volumen de seroma, y no empeoró los resultados estéticos ni los niveles de dolor. Esta técnica es técnicamente sencilla y debe ofrecerse a todas las pacientes programadas para mastectomía.

En 2018, más de 2 millones de mujeres en todo el mundo fueron diagnosticadas con cáncer de mama1. El desarrollo reciente de la cirugía oncoplástica ha provocado una caída en el número de mastectomías. Sin embargo, en 2019 se realizaron en Francia más de 20.000 mastectomías2. El seroma (acumulación de líquido seroso debajo de los colgajos de piel, debido a la mastectomía o a la disección de los ganglios linfáticos axilares) es una de las principales complicaciones de la mastectomía e incluso se considera inevitable por algunos cirujanos3,4. La incidencia de seroma oscila entre el 15 y el 90%3. Esta condición se asocia con mayores niveles de dolor, estancia hospitalaria prolongada, retraso en la cicatrización de heridas e infecciones (debido a los drenajes repetidos) y también puede retrasar el inicio de tratamientos adyuvantes3,5,6. Por último, el seroma también es responsable de un mayor costo de atención7. Aunque no se ha caracterizado la fisiopatología del seroma, el cierre de los espacios muertos parece ser una de las mejores formas de prevenir su aparición4,8.

Las fijaciones de colgajo (para cerrar el espacio muerto) consisten en fijar el espacio subcutáneo a la fascia pectoral. Se han descrito muchas técnicas basadas en suturas o selladores de fibrina para la fijación de colgajos de piel9. Hasta la fecha, 15 estudios prospectivos han evaluado el impacto de la fijación de colgajos de piel en la prevención de seroma7,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23, y 8 de ellos fueron aleatorizados10,11,13,15,17,18,19,20. Tres de los cinco estudios utilizaron suturas convencionales, mientras que Khater et al. utilizaron acolchado con sutura continua, y Granzier et al. suturas combinadas y pegamento tisular11,13. Una revisión reciente encontró que la fijación del colgajo reduce la formación de seroma y la necesidad de drenaje del seroma después de la mastectomía, pero no pudo recomendar una técnica de fijación particular24. Además, un estudio evaluó los resultados estéticos después de la fijación del colgajo de piel13. En la actualidad, no existen pautas sobre la fijación del colgajo después de la mastectomía.

Por lo tanto, los objetivos del presente estudio fueron (i) comparar la prevalencia de seroma con o sin suturas de acolchado 15 y 30 días después de la mastectomía, y (ii) evaluar los resultados estéticos en los grupos de acolchado y de control.

Realizamos un ensayo clínico prospectivo, multicéntrico, simple ciego, aleatorizado, controlado. Todos los pacientes que debían someterse a una mastectomía programada con o sin disección de los ganglios linfáticos axilares en el Hospital Universitario Amiens Picardie (Amiens, Francia), el Hospital General de Compiegne (Compiegne, Francia) o el Hospital General de Soissons (Soissons, Francia) fueron considerados para la inscripción. Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos: sutura de acolchado o cierre convencional de heridas. El protocolo de estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional local denominada CPP Nord-Ouest II, Amiens, Francia; referencia: 2013-A00068-37. El estudio se registró en ClinicalTrials.gov, 09/09/2016 (cal tri). Este trabajo se ha informado de acuerdo con las Directrices de los Estándares consolidados de informes de ensayos (CONSORT). Todos los métodos se realizaron de acuerdo con las directrices y normativas pertinentes.

Los principales criterios de inclusión fueron sexo femenino, edad igual o superior a 18 años y cáncer de mama invasivo o in situ que requiriera mastectomía. Los principales criterios de no inclusión fueron embarazo, reconstrucción mamaria inmediata, mastectomía profiláctica y tratamiento con anticoagulantes o antiplaquetarios. Se excluyeron los pacientes que no pudieron proporcionar su consentimiento informado por escrito o comprender los procedimientos del estudio.

Todos los pacientes recibieron información sobre el estudio en una consulta preoperatoria y dieron su consentimiento informado por escrito el día anterior a la cirugía. Los pacientes incluidos fueron aleatorizados unas 24 h antes de la cirugía. La aleatorización se estratificó por centro, índice de masa corporal y si se planeó o no la disección de los ganglios linfáticos axilares. Los pacientes del grupo de control se sometieron a un cierre convencional de heridas con puntos subcutáneos y suturas intradérmicas con monofilamento absorbible para cerrar los bordes de la piel. A los pacientes del grupo de acolchado se les suturó el colgajo de piel a la fascia pectoral y luego se les realizó el cierre convencional de la herida. El colgajo de piel se fijó con suturas de polifilamento reabsorbible. Se implementaron dos filas de sutura continua para los colgajos de piel superior e inferior. Cuando el espacio muerto no estaba suficientemente cerrado, se implementaron una o dos filas adicionales. Se dieron instrucciones detalladas sobre las técnicas de cierre a todos los cirujanos. Después de la cirugía, a todas las pacientes se les realizó drenaje por vacío en el área de la mastectomía y (si se habían disecado los ganglios axilares) en el área axilar. El seroma se definió entonces como la presencia de líquido seroso en el área de la mastectomía. La presencia de un seroma se diagnosticó por palpación pero también según la sensación del paciente (dolor/sensación de hinchazón o tensión). En caso de duda se realizó ecografía. En presencia de un seroma, el volumen se cuantificó sistemáticamente mediante una punción. En cada centro, todas las operaciones fueron realizadas por cirujanos de cáncer de mama experimentados. Todos los cirujanos utilizaron electrocauterio para la disección del colgajo de piel.

Los resultados estéticos fueron evaluados 90 días después de la cirugía por el paciente, los cirujanos y un observador externo (un residente) en una escala de Likert ("nada satisfactorio", "algo satisfactorio", "satisfactorio" y "muy satisfactorio "). Los residentes evaluaron los resultados estéticos de forma simple ciego.

El punto final primario del estudio fue la presencia de seroma 15 días después de la cirugía. Los criterios de valoración secundarios fueron el tiempo de operación (en minutos), la duración de la estancia hospitalaria (en días), la cantidad de procedimientos de drenaje, el volumen de seroma drenado en el hospital los días 15, 30 y 90, el dolor posoperatorio (calificado en una escala analógica visual). (VAS)), las complicaciones postoperatorias (retraso en la cicatrización de heridas, infección, necrosis cutánea, linfedema y hematoma) y los resultados estéticos.

En un análisis descriptivo, las variables cuantitativas distribuidas normalmente se citaron como la media ± error estándar de la media (SEM). Los grupos se compararon mediante una prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. El resto de variables se analizaron mediante la prueba t o la prueba de Wilcoxson. El umbral de significación estadística se fijó en p < 0,05.

El protocolo del estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional local (CPP Nord-Ouest II, Amiens, Francia; referencia: 2013-A00068-37, 21 de febrero de 2013). El estudio se registró en ClinicalTrials.gov (NCT02894021). Este trabajo se ha informado de acuerdo con las Directrices de los Estándares consolidados de informes de ensayos (CONSORT).

Entre septiembre de 2013 y diciembre de 2017 se incluyeron 87 pacientes. Cuarenta y tres pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de acolchado y 44 fueron asignados al grupo de control. No hubo diferencias intergrupales con respecto a la edad, el índice de masa corporal, la terapia neoadyuvante o la histología del tumor (Tabla 1). Las características de la población de estudio se resumen en la tabla 1.

El tiempo operatorio fue 17 min más largo en el grupo acolchado que en el grupo control (media: 128,7 ± 40,7 vs. 111,1 ± 41,2 min, p = 0,05). El volumen total de seroma drenado durante la estancia hospitalaria fue significativamente menor en el grupo acolchado (248,3 ± 207,2 ml) que en el grupo control (509,2 ± 46 ml; p = 0,008) (tabla 2). El volumen de seroma drenado del área del seno durante la estadía en el hospital fue significativamente menor en el grupo de acolchado (Tabla 2). Los dos grupos no difirieron significativamente con respecto al volumen de seroma drenado de la región axilar (Tabla 2). La duración de la estancia fue significativamente mayor en el grupo control (Tabla 2). Durante los primeros 3 días después de la cirugía, los niveles de dolor fueron similares en el grupo acolchado y en el grupo control (Tabla 2). Las características peroperatorias y posoperatorias se resumen en la tabla 2.

En total, 33 de los 87 pacientes (37,9%) presentaron seroma a los 15 días de la cirugía (tabla 3). En este momento, la proporción fue significativamente menor en el grupo de acolchado que en el grupo de control [30,8 % (12 de 39) frente a 52,5 % (21 de 40), p = 0,05]. También hubo significativamente menos pacientes que necesitaron drenaje el día 15 y el día 30 después de la cirugía (Tabla 3). El volumen de drenaje total fue significativamente menor en el grupo de acolchado en el día 15 (Tabla 3). Treinta días después de la cirugía, la proporción de pacientes con seroma fue del 8,1 % en el grupo acolchado y del 23,3 % en el grupo control (tabla 3); esta diferencia no fue estadísticamente significativa. No hubo diferencias significativas entre grupos en cuanto a los niveles de dolor, las complicaciones en los días 15 y 30 y el tiempo antes del inicio del tratamiento adyuvante (45,1 ± 20,9 días en el grupo acolchado vs. 38,8 ± 15,2 en el grupo control; p = 0,2) (Tabla 3). Los datos de las consultas postoperatorias se resumen en la tabla 3.

Más del 80 % de los pacientes del grupo de almohadillas estaban satisfechos con el resultado estético; este valor fue del 76% en el grupo control (Tabla 4). Asimismo, más del 80% de los cirujanos y residentes se mostraron satisfechos con los resultados estéticos en ambos grupos (Tabla 4). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a la satisfacción con los resultados estéticos (Tabla 4).

Nuestros resultados mostraron que el acolchado después de la mastectomía se asocia con una prevalencia de seroma significativamente menor 15 días después de la cirugía (30,8 % en el grupo acolchado frente al 52,5 % en el grupo control, p = 0,05).

La cirugía todavía representa una gran proporción de los tratamientos del cáncer de mama. Durante muchos años, los cirujanos de cáncer de mama se han esforzado por encontrar la mejor manera de reducir el seroma después de la cirugía de mama y (en algunos casos) la disección de los ganglios linfáticos axilares o no. En primer lugar, se desarrolló el drenaje al vacío cerrado para limitar el seroma. En un estudio publicado en 1993, los pacientes con fijación de colgajos de piel tenían tres veces menos seroma que otros pacientes25. Kuroi et al. luego afirmó que cerrar el espacio muerto en el área de la mastectomía era una de las mejores formas de prevenir el seroma4. El seroma tiene muchas consecuencias: dolor, estancia hospitalaria prolongada, cicatrización retardada de heridas, infección (debido a aspiraciones repetidas), necrosis del colgajo, inicio retardado de tratamientos adyuvantes, visitas ambulatorias repetidas y un costo de atención más alto, todo lo cual puede influir negativamente en el experiencia del paciente3,5,6,7.

Nuestros resultados están en línea con otros estudios sobre el mismo tema. Aquí, mostramos que en el grupo acolchado, el seroma fue significativamente menos prevalente en el día 15 postoperatorio y el volumen de drenaje del seroma fue significativamente menor. En el estudio de Sakkary et al. de 2010, se asignó aleatoriamente a 40 pacientes programadas para una mastectomía a un grupo de fijación con colgajo (sutura interrumpida) oa un grupo de cierre de herida convencional. Los pacientes de ambos grupos fueron sometidos a drenaje por vacío. La prevalencia de seroma fue significativamente menor en el grupo de fijación del colgajo (10%) que en el grupo control (40%; p = 0,03)10. El estudio no aleatorizado de Mazouni et al. arrojó resultados similares para 82 pacientes sometidas a mastectomía12. Los investigadores también cerraron el espacio muerto con suturas interrumpidas y los pacientes de ambos grupos se sometieron a drenaje por vacío. La prevalencia de seroma fue significativamente menor en el grupo de fijación del colgajo de piel (34,1%) que en el grupo control (58,5%; p = 0,03)12. En el estudio de Mannu et al., el 28 % (15/54) de las pacientes en el grupo de acolchado desarrollaron seroma que requirió aspiración frente al 69 % (79/114) de las pacientes sin acolchado después de la mastectomía (p < 0,001)14. En este estudio, ningún paciente en el grupo acolchado tuvo un drenaje14. El volumen medio de seroma aspirado fue significativamente menor en el grupo de acolchado (63 vs. 427 ml, p = 0,0008)14. El estudio de Khater et al. utilizó acolchado con sutura continua11. Las pacientes que se sometieron a una mastectomía radical modificada se asignaron al azar a uno de dos grupos (con o sin acolchado de los colgajos de piel). Una vez más, todos los pacientes se sometieron a drenaje por vacío. El seroma fue significativamente menos frecuente en el grupo acolchado (20%) que en el grupo control (78,3%; p < 0,001)11. En su reciente metanálisis, Morarasu et al. observaron que las suturas de acolchado redujeron significativamente la formación de seroma (OR 0,32, IC 95 % 0,21–0,49, p < 0,00001) y el volumen total de drenaje (diferencia media = 475 ml, IC 95 % 337,58–612,40, p < 0,00001)25. En este estudio, el acolchado no se asoció con complicaciones como infecciones del sitio quirúrgico, hematoma o necrosis del colgajo25.

El acolchado también reduce el número de procedimientos de drenaje de seroma. De acuerdo con la literatura, la reducción de la incidencia y el volumen del seroma disminuye el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico, aunque no lo encontramos en el presente estudio26. Es probable que las frecuencias más bajas de procedimientos de drenaje de seroma e infecciones de la piel se asocien con mayores niveles de satisfacción del paciente.

El volumen de seroma drenado del área de la mastectomía durante la estadía en el hospital fue significativamente menor en el grupo de acolchado porque la duración del drenaje fue más corta. Además, la proporción de pacientes que requirieron drenaje del seroma también fue significativamente menor en el grupo de acolchado el día 15 y el día 30. En el estudio de Khater et al., el volumen de drenaje total también fue significativamente menor para los pacientes del grupo de acolchado11. Estos resultados confirmaron que no es necesario mantener el drenaje en el área de la mastectomía por mucho tiempo para observar la eficacia del acolchado.

Normalmente, la fijación del colgajo de piel mediante un acolchado lleva más tiempo que la fijación con suturas separadas. De hecho, el tiempo de operación fue significativamente mayor en el grupo de acolchado que en el grupo de control en nuestro estudio (media: 128,7 min) y en el estudio de Khater et al. (media: 127 min)11. En cambio, los tiempos operatorios en los dos grupos (suturas separadas vs. grupo control) no difirieron en el estudio de Mazouni et al.12.

Nuestro ensayo prospectivo ha demostrado una reducción significativa en la duración de la estancia en el grupo de fijación del colgajo de piel (3,7 días frente a 4,8 días en el grupo de control; p = 0,009). En un estudio retrospectivo, la duración de la estancia también fue significativamente menor para las pacientes que se sometieron a la fijación del colgajo de piel mediante acolchado después de la mastectomía27. Estos resultados son confirmados por el metanálisis de Morarasu et al., encontraron una hospitalización media significativa de 0,7 días a favor de la sutura de acolchado (p = 0,007)25. Esta es una gran ventaja para los pacientes y se asocia con niveles más bajos de estrés, menos infecciones nosocomiales y un retorno más rápido a los estados físicos y psicológicos de referencia28. Además, el tiempo hasta el inicio de los tratamientos adyuvantes (p. ej., quimioterapia) no fue significativamente mayor en nuestro grupo de acolchado, lo que constituye un argumento adicional a favor de esta técnica. De hecho, acolchar el colgajo de piel no provocó más molestias ni más complicaciones, por lo que no retrasó los tratamientos adyuvantes. Esta es una ventaja importante porque el retraso en el acceso al tratamiento adyuvante puede afectar la supervivencia del paciente29.

Ten Wolde et al. encontraron que el dolor postoperatorio era una limitación de la fijación de la piel30. No observamos una diferencia significativa en los niveles de dolor postoperatorio entre nuestros dos grupos de estudio, como también ocurrió en el estudio de Mazouni et al.12. Sin embargo, no se ha investigado la relación precisa entre la técnica de fijación del colgajo de piel y el dolor posoperatorio. Acolchar el colgajo de piel al músculo pectoral puede inducir secuelas estéticas, como la formación de hoyuelos en la piel. Pocos estudios han evaluado los resultados estéticos. En el estudio reciente de Granzier et al., los pacientes fueron aleatorizados en tres grupos: cierre convencional de la herida, fijación del colgajo de piel con sutura o fijación del colgajo de piel con pegamento tisular13. Los pacientes evaluaron sus resultados estéticos a los 3 meses y al año, y no hubo diferencias significativas entre los grupos. Este también fue el caso en nuestro estudio; no hubo diferencias entre los grupos en los resultados estéticos, independientemente de si estos últimos fueron juzgados por el paciente, el cirujano o un residente. Hasta donde sabemos, nuestro estudio es el primero que incluye una evaluación de los resultados estéticos por parte de cirujanos y otros observadores. Acolchar el colgajo de piel con suturas es beneficioso para los pacientes en cuanto a la prevalencia y el volumen del seroma, y no se asocia con mayores niveles de dolor ni peores resultados estéticos.

Se han desarrollado otras técnicas de fijación de colgajos de piel. Algunos investigadores han estudiado el uso de TissuGlu®31,32. Hasta la fecha, esta técnica no se ha relacionado con una menor prevalencia de seroma en la zona de la mastectomía, aunque se ha demostrado su utilidad tras la linfadenectomía axilar33.

Acolchar el colgajo de piel se asoció con una menor incidencia de seroma, un menor número de procedimientos de drenaje de seroma y un menor volumen de drenaje de seroma en el área de mastectomía. Esto proporciona a los pacientes varios beneficios: una estancia hospitalaria más corta y menos molestias. Además, el acolchado del colgajo de piel no empeora los resultados estéticos ni los niveles de dolor postoperatorio y no retrasa el inicio de tratamientos adyuvantes. Esta técnica es técnicamente sencilla y debe ofrecerse a todas las pacientes programadas para mastectomía.

Los conjuntos de datos utilizados y/o analizados durante el estudio actual están disponibles del autor correspondiente a pedido razonable. Todos los datos estarán disponibles, accesibles, detectables y utilizables.

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Esta investigación no recibió ningún financiamiento específico de agencias u organizaciones en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.

Departamento de Ginecología y Obstetricia, CHU Amiens Picardie, 1 Rond-Point Bd du Pr Christian Cabrol, 80000, Amiens, Francia

Arthur Foulon, Albine Mancaux, Pierrick Theret y Philippe Naepels

Departamento de Ginecología, CH Compiègne, 8 Avenue Henri Adnot, 60200, Compiègne, Francia

johanna michaluk

Departamento de Ginecología, CHU Brest, 2 Avenue Foch, 29200, Brest, Francia

Felipe Merviel

Universidad Occidental de Bretaña, UFR de Medicina, 3 Rue Des Archives, 29238, Brest, Francia

Felipe Merviel

Departamento de Ginecología, CH Soissons, 46 aAvenue du General de Gaulle, 02200, Soissons, Francia

pascal aboud

Departamento de Ginecología, CHU Caen Normandie, 1 Bd de La Côte de Nacre, 14000, Caen, Francia

Rafael Fauvet

Universidad de Caen Normandía, UFR de Medicina, Espl. de La Paix, 14000, Caen, Francia

Rafael Fauvet

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AF diseñó experimentos, interpretó datos y escribió el manuscrito. AM diseñó experimentos, interpretó datos y ayudó a escribir el manuscrito. PT incluyó pacientes y ayudó a escribir el manuscrito. NP incluyó pacientes y manuscrito de revisión. JM incluyó pacientes y manuscrito de revisión. PM incluyó pacientes y manuscrito de revisión. PA incluyó pacientes y manuscrito de revisión. RF diseñó experimentos, interpretó datos y escribió el manuscrito.

Correspondencia a Arthur Foulon.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Reimpresiones y permisos

Foulon, A., Mancaux, A., Theret, P. et al. Eficacia y resultados estéticos de las suturas acolchadas en la prevención del seroma después de la mastectomía. Informe científico 13, 1898 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-29154-2

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Recibido: 16 Octubre 2022

Aceptado: 31 de enero de 2023

Publicado: 02 febrero 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-29154-2

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