Respuestas autonómicas durante la hidrodistensión vesical bajo anestesia general versus raquídea en pacientes con cistitis intersticial/síndrome de dolor vesical: un ensayo clínico aleatorizado

Scientific Reports volumen 13, Número de artículo: 9248 (2023) Citar este artículo

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El bloqueo del aumento repentino de la presión arterial sistólica asociado con la respuesta autonómica durante la hidrodistensión de la vejiga en pacientes con cistitis intersticial/síndrome de dolor vesical (IC/BPS) es esencial para la seguridad del paciente. Realizamos este estudio para comparar las respuestas autonómicas durante la hidrodistensión vesical en pacientes con IC/BPS bajo anestesia general y espinal. Treinta y seis pacientes fueron asignados aleatoriamente a un grupo de anestesia general (GA, n = 18) o anestesia espinal (SA, n = 18). La presión arterial y la frecuencia cardíaca se midieron de forma continua y se comparó entre los grupos la ΔSBP, definida como los aumentos máximos de la SBP durante la hidrodistensión de la vejiga desde el inicio. La variabilidad de la frecuencia cardíaca se analizó mediante electrocardiogramas. La unidad de cuidados postanestésicos evaluó el dolor postoperatorio utilizando una escala de calificación numérica (0-10). Nuestros análisis arrojan una ΔSBP significativamente mayor (73,0 [26,0–86,1] frente a 2,0 [−4,0 a 6,0] mmHg), una raíz cuadrada media significativamente más baja de las diferencias sucesivas en la variabilidad de la frecuencia cardíaca después de la hidrodistensión vesical (10,8 [7,7–19,8] ] frente a 20,6 [15,1–44,7] ms), y puntuaciones de dolor postoperatorio significativamente más altas (3,5 [0,0–5,5] frente a 0,0 [0,0–0,0]) en el grupo GA en comparación con el grupo SA. Estos hallazgos sugieren que la AS tiene ventajas sobre la AG para la hidrodistensión de la vejiga en la prevención de un aumento abrupto de la PAS y el dolor posoperatorio en pacientes con IC/BPS.

La cistitis intersticial/síndrome de dolor vesical (CI/SDV) es un síndrome de dolor crónico que provoca dolor vesical asociado con el llenado de la vejiga y suele acompañarse de síntomas urinarios en ausencia de infección y otra etiología1. Según un estudio de encuesta comunitaria, entre el 2,7% y el 6,5% de las mujeres en los Estados Unidos tienen síntomas compatibles con IC/BPS; sin embargo, la condición es a menudo subdiagnosticada y subtratada2. Si bien la fisiopatología de IC/BPS no se ha dilucidado por completo, se ha sugerido una deficiencia de glicosaminoglicano que cubre la superficie del urotelio, reacciones inmunológicas, mastocitos activados, cambios neurales e inflamación3.

La hidrodistensión vesical no es solo una herramienta de diagnóstico, sino también una opción de tratamiento para pacientes con IC/BPS. Aunque no es específica, la información diagnóstica sobre, por ejemplo, lesiones de Hunner o sangrado de mucosas puede obtenerse mediante cistoscopia con hidrodistensión vesical4. Además, la hidrodistensión vesical puede mejorar los síntomas en pacientes refractarios a tratamientos conservadores como medicamentos y terapia conductual5. Aproximadamente la mitad de los pacientes con IC/BPS que se someten a hidrodistensión vesical muestran mejoras en los resultados a largo plazo6, 7. Sin embargo, dado que se observan respuestas autonómicas marcadas, como aumento de la presión arterial, durante la hidrodistensión vesical en pacientes con IC/BPS8. la anestesia adecuada que puede bloquear la respuesta autonómica es esencial para la seguridad del paciente. Según la guía japonesa, la anestesia espinal es un método anestésico recomendado para la hidrodistensión vesical; sin embargo, la evidencia de apoyo es contradictoria9.

En un estudio retrospectivo con un número limitado de pacientes, las respuestas autonómicas durante la hidrodistensión vesical fueron mayores en pacientes bajo anestesia general que en aquellos bajo anestesia espinal10. La anestesia espinal puede bloquear toda la transmisión nerviosa sensorial, motora y autonómica y11 disminuir la concentración sérica de catecolaminas12. Por el contrario, algunas respuestas sensoriales y reflejos autonómicos se conservan durante la anestesia general, incluso con la pérdida de la conciencia13. Por lo tanto, la anestesia general puede no ser suficiente para bloquear las respuestas autonómicas a la hidrodistensión vesical en pacientes con IC/BPS14,15,16. Sin embargo, ningún estudio prospectivo ha comparado las técnicas anestésicas en términos de respuestas autonómicas durante la hidrodistensión vesical en pacientes con IC/BPS.

En este estudio, nuestro objetivo fue comparar los cambios en la presión arterial sistólica (PAS) durante la hidrodistensión vesical en pacientes con IC/BPS bajo anestesia general y espinal. Presumimos que el cambio sería menos prominente en pacientes bajo anestesia espinal.

Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital de la Universidad Nacional de Seúl (número de aprobación: 1806-039-949, fecha: 10 de julio de 2018) y registrado en el registro nacional coreano de ensayos clínicos antes del reclutamiento de pacientes (número: KCT0003225, registro fecha: 28/09/2018), Todos los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito. Realizamos este estudio de acuerdo con la Declaración de Helsinki y las pautas de Buenas prácticas clínicas e informamos los hallazgos según las pautas del Estándar consolidado de informes de ensayos aplicables. En el archivo de información complementaria se incluye una lista de verificación de las pautas para la presentación de informes.

Todos los pacientes adultos que fueron diagnosticados con IC/BPS y programados para someterse a hidrodistensión vesical con fines diagnósticos o terapéuticos en el Hospital de la Universidad Nacional de Seúl desde octubre de 2018 hasta diciembre de 2021 fueron elegibles para este estudio. Entre estos pacientes, se incluyeron aquellos de 20 años o más que tenían un estado físico I-III de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA). Los criterios de exclusión fueron contraindicaciones para anestesia general o anestesia espinal (por ejemplo, disfunción cardiopulmonar severa, coagulopatía, tomar anticoagulantes, septicemia, infección de la piel cerca del sitio de punción lumbar, lesión de la médula espinal, aumento de la presión intracraneal, trastornos neurológicos o deformidades de la columna).

Antes del reclutamiento de pacientes, un anestesiólogo que no participó en este estudio preparó una secuencia de asignación aleatoria con una proporción de uno a uno utilizando una tabla aleatoria generada por computadora. Los pacientes fueron asignados a dos grupos: el grupo de anestesia general (GA) y el grupo de anestesia espinal (SA). El coordinador de investigación clínica que estaba cegado a este estudio manejó la tabla de aleatorización y notificó al anestesiólogo a cargo de la asignación del grupo el día de la cirugía.

Después de ingresar a la sala de operaciones, los pacientes se sometieron a procedimientos de monitoreo estándar, incluidas evaluaciones de saturación de oxígeno percutánea y presión arterial no invasiva, así como electrocardiografía.

En el grupo GA, se utilizó una inyección en bolo de 1,5-2,0 mg/kg de propofol y la infusión controlada por objetivo de remifentanilo con una concentración en el lugar del efecto de 4,0 ng/mL para la inducción de la anestesia. Tras confirmar la pérdida de conciencia, se administró 0,6 mg/kg de rocuronio para facilitar la inserción de un dispositivo de vía aérea supraglótica. Después de la colocación adecuada del dispositivo de vía aérea supraglótica, se insertó un catéter de calibre 20 en la arteria radial para monitorear continuamente la presión arterial invasiva. La anestesia se mantuvo con sevoflurano y remifentanilo. La profundidad de la anestesia se controló mediante el índice biespectral (Medtronic, Irlanda), con un objetivo de 40 a 60 durante el procedimiento.

La concentración de remifentanilo en el lugar del efecto se incrementó hasta 4–6 ng/mL para bloquear las respuestas del sistema nervioso autónomo 90 s antes de iniciar la hidrodistensión de la vejiga. Si la presión arterial media (PAM) caía por debajo de 65 mmHg, la concentración objetivo de remifentanilo en el lugar del efecto se reducía en 1 ng/ml.

En el grupo SA, la raquianestesia se realizó en decúbito lateral, utilizando una aguja Quincke calibre 25 bajo paños asépticos. Teniendo en cuenta la altura del paciente, se inyectaron 12-14 mg de bupivacaína al 0,5% por vía intratecal. El nivel de bloqueo sensorial aceptado fue T10 o superior. Posteriormente, se realizó un cateterismo de la arteria radial para monitorear la presión arterial invasiva.

En ambos grupos se administró un fármaco de rescate (efedrina 5-10 mg, fenilefrina 20-50 µg) si la PAM descendía por debajo de 65 mmHg, según decisión del anestesiólogo tratante. Si la frecuencia cardíaca (FC) del paciente caía por debajo de 45 latidos/min, se inyectaban 0,5 mg de atropina por vía intravenosa. Se administró midazolam o dexmedetomidina por vía intravenosa si los pacientes del grupo SA requerían sedación.

Después de la inducción de la anestesia, los pacientes fueron colocados en posición de litotomía. Se insertó un cistoscopio en ángulo de 30° a través de la uretra para drenar toda la orina de la vejiga. Las lesiones de Hunner fueron identificadas e inspeccionadas a fondo bajo el cistoscopio, y se anotaron su ubicación, número y área. Luego se realizó hidrodistensión vesical llenando la vejiga con solución salina normal por gravedad desde una altura de 80 cm por encima de la sínfisis púbica. Se mantuvo el llenado máximo de la vejiga durante 8 min y se registró el volumen máximo de la vejiga. Se observaron cambios en las lesiones de Hunner y la glomerulación mientras se drenaba la solución salina. Se realizó una biopsia de vejiga y se cauterizó el área sangrante, incluida la fisura de la mucosa, para controlar el sangrado. Las áreas hiperémicas y de congestión con lesiones de Hunner también estaban coaguladas. Tras comprobar que no había sangrado, el cirujano insertó un catéter de tres vías de 6,6 mm para irrigación continua postoperatoria. Se realizó un examen bimanual para comprobar si había algún tumor presente en la cavidad pélvica, y se dio por terminada la cirugía. Todo el procedimiento fue realizado por un solo cirujano (SJO) con la asistencia de un urólogo adjunto (YJK).

Los signos vitales y el electrocardiograma se registraron durante la estancia del paciente en el quirófano mediante el Vital Recorder (versión 1.8.19.5; https://vitaldb.net/vital-recorder, consultado el 21 de febrero de 2018) con una resolución de 0,5 y 500 muestras por segundo, respectivamente17.

La medida de resultado primaria fue la ΔSBP, definida como el aumento máximo de la SBP durante la hidrodistensión vesical desde el inicio (medida 5 minutos después de la inducción de la anestesia). Las medidas de resultado secundarias fueron el aumento máximo de la PAM, la presión arterial diastólica (PAD) y la FC durante la hidrodistensión de la vejiga desde el inicio. Se calcularon las medidas estándar de variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC)18, como la raíz cuadrada media de las diferencias sucesivas (RMSSD), la desviación estándar del intervalo normal a normal (SDNN) y la relación de alta frecuencia/baja frecuencia. usando el Vital Recorder en electrocardiogramas de 5 minutos registrados antes y después de la hidrodistensión de la vejiga, respectivamente.

Las descripciones cistoscópicas registradas incluyeron lesiones de Hunner, patrones de sangrado y el volumen máximo de la vejiga. Las puntuaciones de dolor posoperatorio se evaluaron en la unidad de cuidados posanestésicos (PACU) según una escala de calificación numérica (NRS), donde 0 reflejaba "sin dolor" y 10 "el peor dolor imaginable". Si el paciente se quejaba de dolor en la URPA, se administraban 25 µg de fentanilo por vía intravenosa. También se registró el número de pacientes que requirieron analgésicos en la URPA.

Los datos se presentan como números (proporciones) para las variables categóricas y medias (desviaciones estándar) o medianas (rango intercuartílico) para las variables continuas, según la normalidad de sus distribuciones evaluada con la prueba de Shapiro-Wilk. Utilizamos la prueba chi-cuadrado de Pearson o la prueba exacta de Fisher para comparar variables categóricas y las pruebas t de Student y U de Mann-Whitney para comparar variables continuas con distribuciones normales y asimétricas, respectivamente.

Dado que el vasopresor de rescate administrado antes de la hidrodistensión de la vejiga puede provocar una elevación de la presión arterial, realizamos un análisis de subgrupos post hoc en los pacientes a los que no se les administraron vasopresores de rescate.

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software estadístico SPSS para Windows, versión 25.0 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.) y R versión 4.0.3 (The R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria). Se consideró un valor de p inferior a 0,05 como estadísticamente significativo.

Un estudio retrospectivo previo reportó una ΔSBP en pacientes con IC/BPS de 56,26 ± 30,38 mmHg bajo anestesia general10. Consideramos una diferencia media en ΔSBP entre los dos grupos de anestesia de 30 mmHg o más estadísticamente significativa. Estimamos un tamaño de muestra mínimo requerido de 16 pacientes en cada grupo, basado en α = 0,05 y potencia (1 − β) = 0,8. Considerando una tasa de abandono del 10%, reclutamos 18 pacientes para cada grupo.

Los datos de 36 pacientes que se sometieron a hidrodistensión vesical entre octubre de 2018 y diciembre de 2021 en nuestra institución se ingresaron en nuestros análisis (ver Fig. 1).

diagrama CONSORT.

Los pacientes habían sido asignados aleatoriamente al grupo GA y SA. En la tabla 1 se enumeran las características de los pacientes, los diarios miccionales de 72 h y los hallazgos intraoperatorios.

Las respuestas hemodinámicas y autonómicas se describen en la Tabla 2.

La ΔSBP fue significativamente mayor en el grupo GA que en el grupo SA (73,0 [26,0–86,1] frente a 2,0 [−4,0 a 6,0] mmHg; diferencia de medianas [IC del 95 %], −71,0 [−84,0, −30,5] mmHg; P < 0,001). ΔDBP, ΔMBP y ΔHR también fueron mayores en el grupo GA (ΔDBP: 42,5 [24,0–56,0] frente a 3,0 [− 3,0 a 6,0] mmHg; P < 0,001, ΔMBP: 42,9 ± 28,3 frente a − 1,4 ± 29,0 mmHg; P < 0,001, ΔHR: 18,6 ± 19,6 frente a 3,5 ± 14,9 latidos por minuto, P = 0,014). Ningún paciente mostró una elevación de la PAS de más del 20% desde el inicio en el grupo SA.

El análisis de HRV no arrojó diferencias significativas en las medidas relacionadas con HRV entre los dos grupos (Tabla 2); sin embargo, la RMSSD después de la hidrodistensión vesical fue significativamente menor en el grupo GA (10,8 [7,7–19,8] frente a 20,6 [15,1–44,7] ms; P = 0,045).

Los hallazgos anestésicos y operativos se enumeran en la Tabla 3. Ningún paciente del grupo SA recibió fármacos de rescate, mientras que el 77,8 % de los pacientes del grupo GA recibió vasopresores de rescate durante la cirugía (P < 0,001). No hubo diferencias en la cirugía, la anestesia o el tiempo de estancia en la URPA.

Las puntuaciones de dolor en la PACU fueron significativamente más altas en el grupo GA (3,5 [0,0-5,5] frente a 0,0 [0,0-0,0]; P < 0,001). Ningún paciente requirió analgésicos de rescate en el grupo SA, mientras que en el grupo GA se administraron analgésicos a dos pacientes (2 [11,1%] vs. 0 [0,0%]; P = 0,486).

En cuanto a los hallazgos cistoscópicos, el sangrado lluvioso de la mucosa se observó con menor frecuencia en el grupo SA (3 [16,7 %] frente a 10 [55,6 %]; P = 0,037).

Los resultados del análisis de subgrupos con respecto a las respuestas hemodinámicas y autonómicas se presentan en la Tabla 4. Se excluyeron del grupo GA seis pacientes tratados con vasopresores de rescate antes de la hidrodistensión de la vejiga, como durante la inducción de la anestesia. ΔSBP, la proporción de pacientes con un aumento de SBP de más del 20%, ΔDBP, ΔMBP y ΔHR fueron significativamente mayores y el RMSSD después de la hidrodistensión vesical fue aún significativamente menor en el grupo GA que en el grupo SA.

En este estudio, demostramos que SA tiene algunas ventajas sobre GA en la prevención de respuestas hemodinámicas abruptas durante la hidrodistensión vesical en pacientes con IC/BPS. En particular, solo se observó un aumento de la PAS de más del 20 % desde el inicio en el grupo GA. Además, el número de pacientes que requirieron vasopresores de rescate fue menor y las puntuaciones de dolor postoperatorio en la URPA fueron menores en el grupo SA.

En individuos sanos, a medida que aumenta la presión hidrostática durante el llenado de la vejiga, las fibras aferentes Aδ en los nervios hipogástrico y pélvico aumentan su actividad para estimular el sistema nervioso simpático, lo que resulta en la relajación de los músculos lisos de la vejiga19. Sin embargo, en estudios previos que utilizaron el modelo animal IC/BPS, la fibra C sensibilizada por la inflamación crónica de la vejiga mostró hiperexcitabilidad con un umbral reducido, lo que resultó en un aumento del tono simpático20. Este mecanismo explica el aumento de la presión arterial acompañado de un aumento de la noradrenalina en la orina y una disminución de la actividad vagal en pacientes con IC/BPS21, 22. Los resultados del presente estudio demostraron que la anestesia espinal, que produce un bloqueo intenso de la transmisión neuronal, podría tener ventajas en comparación con anestesia general para bloquear las respuestas autonómicas. Estos hallazgos también son consistentes con los resultados del estudio retrospectivo anterior10.

HRV es una prueba fisiológica ampliamente utilizada para evaluar los desequilibrios dentro del sistema nervioso autónomo. De acuerdo con los resultados del presente estudio, las medidas de HRV no difirieron entre los grupos antes de la hidrodistensión de la vejiga. Sin embargo, la RMSSD después de la hidrodistensión vesical fue significativamente menor en el grupo GA. RMSSD refleja los cambios mediados por vagal en HR23. Por lo tanto, estos resultados pueden deberse al aumento del tono simpático después de la hidrodistensión vesical en el grupo GA. Un estudio previo también reportó RMSSD más bajo en pacientes con dolor crónico24.

El dolor posoperatorio aumenta los tiempos de recuperación y la duración de las estancias hospitalarias, y reduce la satisfacción del paciente25, 26. Estudios previos realizados en pacientes sometidos a otros procedimientos urológicos también han informado que la anestesia espinal es superior a la anestesia general en términos de mayor satisfacción del paciente, tiempos de recuperación más cortos, y niveles más bajos de dolor postoperatorio27, 28. En el presente estudio, los pacientes del grupo SA no experimentaron dolor postoperatorio ni requirieron analgésicos de rescate en la URPA. Sin embargo, nuestro período de seguimiento fue corto y no reflejó la extensión total del dolor posoperatorio. Por lo tanto, aunque SA fue superior para el dolor posoperatorio a corto plazo después de la hidrodistensión en este estudio, se necesita más investigación basada en el seguimiento a largo plazo.

Aunque la anestesia espinal tiene varias ventajas sobre la anestesia general durante la hidrodistensión de la vejiga, existen posibles advertencias sobre la anestesia espinal; en particular, la ruptura de la vejiga puede ocurrir debido a espasmos del músculo aductor desencadenados por la estimulación del nervio obturador durante el electrocauterio para la coagulación. Un estudio previo observó un reflejo obturador en el 20% de los pacientes bajo AG; tal caso, sin embargo, no fue observado en este estudio29. Se puede considerar el bloqueo del nervio obturador en pacientes con alto riesgo de lesión vesical debido a espasmo del músculo aductor. Además, en este estudio, el sangrado en cascada de la mucosa fue más frecuente en el grupo SA, lo que puede haber sido el resultado de la vasodilatación inducida por la anestesia espinal en la parte inferior del cuerpo.

Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, determinamos la concentración de remifentanilo (4-6 ng/ml) antes de la hidrodistensión vesical en el grupo de AG en función de la concentración de remifentanilo requerida para prevenir las respuestas hemodinámicas a la intubación traqueal en un estudio previo30. Sin embargo, esta concentración de remifentanilo no fue suficiente para bloquear las respuestas autonómicas durante la hidrodistensión vesical bajo AG en nuestros pacientes con IC/BPS. Sin embargo, un mayor aumento de la dosis de remifentanilo puede causar una mayor disminución de la presión arterial sistólica antes de la hidrodistensión en el grupo GA. Se necesitan estudios futuros sobre estrategias efectivas (p. ej., administración de vasodilatadores de acción corta) para prevenir aumentos abruptos en la PAS durante la hidrodistensión vesical bajo AG. En segundo lugar, no evaluamos el dolor posoperatorio en la sala general. Sin embargo, existe la posibilidad de que surja dolor de rebote después de la anestesia espinal. En tercer lugar, no comparamos los resultados a largo plazo, como la recurrencia y la mejoría de los síntomas, para las dos técnicas anestésicas.

En conclusión, encontramos que la anestesia espinal tiene algunas ventajas sobre la anestesia general para la hidrodistensión vesical en términos de prevenir un aumento abrupto de la PAS y controlar el dolor en la UCPA.

Los conjuntos de datos generados y/o analizados durante el estudio actual están disponibles del autor correspondiente a pedido razonable.

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Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Seúl, Hospital de la Universidad Nacional de Seúl, 101 Daehak-ro, Jongno-gu, Seúl, 03080, República de Corea

Yoon Jung Kim, Hyun-Kyu Yoon, Hee-Pyoung Park y Hyung-Chul Lee

Departamento de Urología, Pohang St Mary's Hospital, Pohang-si, Gyeongsangbuk-do, Corea del Sur

Yu Jin Kang

Departamento de Urología, Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Seúl, Hospital de la Universidad Nacional de Seúl, Seúl, Corea del Sur

Seung-junio oh

Departamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Facultad de Medicina de la Universidad de Ajou, Suwon, Corea del Sur

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YJK escribió el texto principal del manuscrito. contribuyó a la curación de datos, el análisis formal, la investigación y la redacción del borrador original. HK.Y., YJK, S.-JO, MH y H.-PP contribuyeron a la conceptualización y la recopilación de datos. HC.L. contribuyó a la conceptualización, supervisión, curación de datos y edición. Todos los autores revisaron el manuscrito.

Correspondencia a Hyung-Chul Lee.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Reimpresiones y permisos

Kim, YJ, Yoon, HK., Kang, YJ et al. Respuestas autonómicas durante la hidrodistensión vesical bajo anestesia general versus raquídea en pacientes con cistitis intersticial/síndrome de dolor vesical: un ensayo clínico aleatorizado. Informe científico 13, 9248 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-36537-y

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Recibido: 06 marzo 2023

Aceptado: 06 junio 2023

Publicado: 07 junio 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-36537-y

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