Análisis rápido de drogas: un sistema piloto de vigilancia para detectar cambios en el suministro de drogas ilícitas para guiar respuestas oportunas de reducción de daños: ocho programas de servicios de jeringas, Maryland, noviembre de 2021

Semanal / 28 de abril de 2023 / 72(17);458–462

Erin Russell, MPH1; Edward Sisco, PhD2; Allison Thomson, MPH3; Jazmín Lopes, MPH4; Margaret Rybak, MPH4; Malik Burnett, MD1; Dana Heilman, MPH5; Meghan G. Appley, PhD2; R. Matt Gladden, PhD6 (Ver afiliaciones de los autores)

¿Qué se sabe ya sobre este tema?

El fentanilo fabricado ilícitamente estuvo involucrado en el 84 % de las 2912 muertes por sobredosis de drogas en Maryland entre julio de 2020 y junio de 2021.

¿Qué añade este informe?

Entre 364 muestras de parafernalia de drogas recolectadas en ocho programas de servicios de jeringas entre noviembre de 2021 y agosto de 2022 que dieron positivo para fentanilo o análogos de fentanilo, el 80 % también contenía xilazina (un sedante animal). Rara vez se detectó heroína. Los resultados estuvieron disponibles en 48 horas. Los resultados de las pruebas de muestra no siempre diferían de las expectativas de los participantes y se utilizaron para mejorar los esfuerzos de reducción de daños.

¿Cuáles son las implicaciones para la práctica de la salud pública?

El análisis rápido de la parafernalia de drogas puede proporcionar datos oportunos sobre los cambiantes mercados de drogas ilícitas que se pueden utilizar para mitigar los daños del consumo de drogas de manera más eficaz.

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Un número récord de 2,912 muertes por sobredosis de drogas ocurrió en Maryland durante el período de 12 meses del 1 de julio de 2020 al 30 de junio de 2021. El fentanilo fabricado ilícitamente, los análogos de fentanilo o ambos* estuvieron involucrados en el 84 % de estas muertes.† Identificación oportuna de Los cambios en el mercado de drogas ilícitas (p. ej., el fentanilo reemplaza rápidamente a la heroína) podrían mejorar la respuesta de salud pública, específicamente las comunicaciones sobre los riesgos de las nuevas sustancias psicoactivas. Del 19 de noviembre de 2021 al 31 de agosto de 2022, el Instituto Nacional de Estándares y Tecnología (NIST)§ analizó 496 muestras de parafernalia de drogas no identificadas que los miembros del personal recolectaron en ocho programas de servicios de jeringas (SSP) de Maryland, también conocidos como programas de intercambio de agujas,¶ en asociación con el Centro de Servicios de Reducción de Daños (CHRS) del Departamento de Salud de Maryland.** Todos los resultados de las pruebas estuvieron disponibles dentro de las 48 horas. Entre las 496 muestras de parafernalia recolectadas, 367 (74,0 %) dieron positivo para un opioide, y 364 (99,2 %) de estas muestras contenían fentanilo o análogos de fentanilo. Aproximadamente cuatro quintas partes de las muestras positivas para fentanilo también dieron positivo para el medicamento veterinario xilazina, un sedante que, cuando se combina con opioides, puede aumentar el potencial de depresión respiratoria fatal e infecciones de tejidos blandos cuando se inyecta (1). Para 248 de las 496 muestras, los participantes del SSP también completaron un cuestionario sobre los medicamentos que tenían la intención de comprar. Entre los 212 participantes que tenían la intención de comprar un opioide, el 87,7 % estuvo expuesto a fentanilo, análogos de fentanilo o ambos, y el 85,8 % estuvo expuesto sin saberlo a xilazina. Los resultados mejoraron la conciencia sobre el fentanilo y la xilazina entre los miembros del personal de SSP y galvanizaron los esfuerzos para mejorar los servicios de atención de heridas de los SSP para los participantes que experimentaron lesiones de tejidos blandos posiblemente asociadas con la inyección de xilazina. El análisis rápido de la parafernalia de drogas puede proporcionar datos oportunos sobre los cambiantes mercados de drogas ilícitas que se pueden utilizar para mitigar los daños del consumo de drogas de manera más eficaz.

En junio de 2021, CHRS, que supervisa los SSP en Maryland, y NIST implementaron el programa de Análisis Rápido de Drogas (RAD) para abordar la necesidad de una identificación rápida, integral y confiable de drogas ilícitas. Se seleccionaron doce sitios piloto en función de la capacidad de cada sitio y la proximidad a las rutas de tráfico de drogas identificadas por los socios encargados de hacer cumplir la ley. En agosto de 2021, ocho de los 12 SSP con los que se contactó aceptaron participar.†† Los miembros del personal asistieron a una capacitación virtual que cubría el contexto y los procesos legales de la RAD, incluido cómo recolectar muestras de la parafernalia usada de la manera más segura posible. Luego, los miembros del personal del programa probaron múltiples tipos de parafernalia de drogas, excluyendo las jeringas.

RAD implica un proceso de cuatro pasos. En primer lugar, usando guantes, los miembros del personal del SSP limpian o frotan la parafernalia de drogas usada recibida de los participantes registrados del SSP. Luego, cada toallita o hisopo individual se coloca en un pequeño sobre de papel que se recoge en un sobre de correo más grande (2). Los miembros del personal del programa administraron un cuestionario no identificado simultáneamente con la recolección de muestras de parafernalia y vincularon el cuestionario y la muestra con un número de código de barras único.§§ En segundo lugar, las muestras se envían por correo al NIST de acuerdo con las regulaciones del Servicio Postal de EE. UU. En tercer lugar, las muestras se extraen y analizan mediante análisis directo en espectrometría de masas en tiempo real (DART-MS), una técnica de detección de espectrometría de masas de ionización ambiental rápida capaz de analizar una muestra en segundos y detectar más de 1100 fármacos, agentes de corte y sustancias relacionadas¶ ¶ (3). En cuarto lugar, dentro de las 48 horas, el NIST informa las sustancias identificadas en cada muestra al CHRS y los SSP.*** Los SSP luego son responsables de compartir los resultados individuales con el participante que envió la muestra. Esta actividad fue revisada por los CDC y se llevó a cabo de acuerdo con la ley federal aplicable y la política de los CDC.†††

Del 19 de noviembre de 2021 al 31 de agosto de 2022, los miembros del personal de ocho SSP pidieron permiso a los participantes del programa para recolectar una muestra de su parafernalia usada para la prueba de drogas y para completar un cuestionario sobre los medicamentos que tenían la intención de comprar. Se recogieron un total de 496 muestras de parafernalia. Para 248 (50,0%) de estas muestras, el participante del programa completó el cuestionario. No se produjeron sobredosis in situ durante el muestreo. Los cinco tipos más comunes de parafernalia analizados, que representan el 95,7 % de las muestras, fueron bolsas de plástico (54,8 %), ollas (16,3 %), cápsulas (11,7 %), viales (6,9 %) y pipas o popotes (6,0 %). . Entre las 496 muestras, se detectaron uno o más opioides en 367 (74,0%) y cocaína en 77 (15,5%); ninguno de los fármacos examinados se detectó en 26 (5,2%) muestras. Entre las 367 muestras positivas para opioides, 363 (98,9 %) contenían fentanilo, 23 (6,3 %) fluorofentanilo y seis (1,6 %) carbamato de fentanilo. Una muestra contenía solo fluorofentanilo; todos los demás análogos de fentanilo (p. ej., fluorofentanilo y carbamato de fentanilo) también se detectaron con fentanilo. Los opiáceos distintos del fentanilo se detectaron con poca frecuencia: heroína (1,9 %), tramadol (1,6 %), metadona (0,5 %) y protonitazeno (0,3 %). Entre las muestras positivas para fentanilo o un análogo de fentanilo (364), en el 84,4 % se detectó al menos otro estimulante, sedante o benzodiazepina: 293 (80,5 %) tenían xilazina, 23 (6,3 %) cocaína, 10 (2,7 %) catinonas sintéticas , seis (1,6%) benzodiazepinas y tres (0,8%) anfetaminas (figura).

Se enviaron cuestionarios para 248 (50,0 %) muestras.§§§ Entre los 212 encuestados que informaron compras de opioides,¶¶¶ 50,9 % tenía la intención de comprar tanto heroína como fentanilo, o "fentanilo y/o heroína",**** 46,7 % buscó fentanilo solo y 2,4% buscó heroína sola (Tabla). El ochenta y uno por ciento de las muestras coincidían con las intenciones del participante pero contenían una o más sustancias adicionales, el 13,2 % no incluía la sustancia que el participante pretendía comprar y el 5,7 % coincidía con las intenciones del participante sin otras sustancias presentes. Cuando el participante informó la intención de comprar heroína, ninguna muestra dio positivo para heroína, y el 1,9% de las muestras dieron positivo para heroína cuando el participante informó haber comprado "fentanilo y heroína". Cuando los participantes informaron la intención de comprar "fentanilo" o "fentanilo y heroína", el 97,0 % y el 79,6 % de las muestras, respectivamente, dieron positivo para fentanilo. Cuando los participantes tenían la intención de comprar "fentanilo" o "fentanilo y/o heroína", se detectó xilazina en el 90,9 % y el 84,3 % de las muestras, respectivamente. El cuestionario no indicó la xilazina en la lista de medicamentos que los participantes podrían haber tenido la intención de comprar; si querían comprar xilazina, habrían tenido que escribirlo en una categoría de "otro" fármaco, y ninguno de los participantes lo hizo.

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RAD apoyó la respuesta de salud pública de Maryland a las muertes por sobredosis identificando rápidamente la amplia adulteración de fentanilo con xilazina y documentando el dominio del fentanilo (incluidas las muestras mezcladas con fluorofentanilo) (4) y la ausencia de heroína. Debido al éxito de los ocho sitios piloto de RAD, CHRS amplió RAD a todos los SSP de Maryland durante 2022; a abril de 2023 participan 14 programas.

La omnipresencia de la xilazina como adulterante fue inesperada para el CHRS, los miembros del personal del programa y los participantes, pero se alineó con la evidencia observacional sobre un aumento en las heridas relacionadas con las inyecciones observadas en otros informes sobre la xilazina (1). Las heridas pueden aparecer fuera del área de la inyección y también pueden ocurrir cuando se fuma o se inhala xilazina. La documentación de la adulteración generalizada de fentanilo con xilazina facilitó una comunicación más sólida sobre el riesgo de heridas relacionadas con la inyección con los participantes. CHRS está invirtiendo en capacitación y certificación de cuidado de heridas para enfermeras que trabajan en entornos de reducción de daños, creando estándares de cuidado para el tratamiento de heridas en entornos de bajos recursos y buscando oportunidades de análisis de datos cuantitativos para corroborar la relación entre la incidencia estatal de infecciones de piel y tejidos blandos. y la oferta de drogas revelada a través de la RAD.

El uso conjunto de xilazina con fentanilo podría aumentar la posibilidad de una sobredosis fatal.†††† Los efectos de la xilazina no se revierten con la naloxona y pueden requerir atención médica; sin embargo, la naloxona revierte los efectos del fentanilo y otros opioides incluso cuando se usa junto con xilazina y debe administrarse ante cualquier sospecha de sobredosis (1,5). En respuesta a estos hallazgos, CHRS y SPP actualizaron la capacitación de respuesta a sobredosis para incluir el manejo de sobredosis relacionadas con xilazina.

Más de la mitad de los encuestados que tenían la intención de comprar opioides pensaban que la heroína podría estar presente con fentanilo en las drogas que compraron, mientras que la heroína estaba presente en menos del 2% de las muestras. Debido a que el fentanilo es potente y de acción rápida, podría provocar una sobredosis de inicio rápido (6). Este hallazgo refuerza la importancia continua de los esfuerzos de educación sobre sobredosis de fentanilo específicos en Maryland. Esta instrucción incluye inyectarse lentamente, no usar drogas cuando está solo, usar tiras reactivas de fentanilo, llevar consigo naloxona y buscar y aceptar atención médica para una sobredosis.§§§§

Los resultados de este informe están sujetos al menos a tres limitaciones. Primero, la parafernalia de drogas fue convenientemente muestreada de ocho SSP que atienden principalmente a personas que usan opioides y se inyectan drogas; los resultados no son necesariamente generalizables a todas las personas que usan drogas o en otras regiones geográficas. En segundo lugar, las jeringas no se incluyeron en RAD debido a la seguridad del muestreo. Finalmente, el análisis DART-MS no es cuantitativo y no se midió la pureza de la sustancia.

Los datos oportunos sobre la oferta de drogas ilícitas han sido limitados, retrospectivos y, a menudo, anecdóticos. Este informe proporciona información crítica sobre la exposición al fentanilo y la xilazina entre una población con alto riesgo de sobredosis y daños relacionados. En algunas áreas, el fentanilo se adultera con sustancias emergentes como la xilazina (7). Además, las sobredosis relacionadas con la heroína han disminuido sustancialmente en algunos lugares a medida que las sobredosis relacionadas con el fentanilo se han vuelto más dominantes.¶¶¶¶ RAD puede proporcionar datos oportunos sobre el rápido aumento de las drogas ilícitas comunes (p. ej., fentanilo), así como la afluencia de drogas emergentes. sustancias (por ejemplo, xilazina) que pueden ayudar a los programas de reducción de daños a mitigar el impacto en la salud de manera más efectiva. Esto, a su vez, podría fortalecer la confianza de los participantes en los SSP, lo que podría aumentar la probabilidad de que los participantes busquen tratamiento y reduzcan su consumo de drogas (8). Proporcionar a las personas que consumen drogas datos oportunos sobre las drogas que consumen en comparación con las que pretendían utilizar también podría reducir los daños a la salud pública (9,10).

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Miembros del personal y participantes del Programa de servicios de jeringas de Maryland.

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Autor para correspondencia: Erin Russell, [email protected].

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1Centro de Servicios de Reducción de Daños, Departamento de Salud de Maryland; 2Instituto Nacional de Estándares y Tecnología, Departamento de Comercio de EE. UU., Gaithersburg, Maryland; 3División de Prevención del VIH, Centro Nacional para la Prevención del VIH, Hepatitis Virales, ETS y Tuberculosis, CDC; Fundación 4CDC, Atlanta, Georgia; 5Asociación Nacional de Gobernadores, Washington, DC; 6División de Prevención de Sobredosis, Centro Nacional para la Prevención y el Control de Lesiones, CDC.

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Todos los autores completaron y enviaron el formulario del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas para la divulgación de posibles conflictos de intereses. Margaret Rybak informa de un contrato de empleo con la Fundación CDC en el marco de la subvención Overdose Data to Action. Jasmine Lopes informa un contrato de empleo con la Fundación CDC en el marco de la subvención Overdose Data to Action. No se revelaron otros posibles conflictos de intereses.

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* Los análogos de fentanilo, también conocidos como sustancias relacionadas con el fentanilo, varían en potencia y son opioides sintéticos similares en estructura química al fentanilo pero modificados para producir sustancias distintas. Los análogos de fentanilo incluyen acetilfentanilo, acrilfentanilo, butirilfentanilo, despropionilfentanilo y 4-fluorofentanilo.

† https://beforeitstoolate.maryland.gov/oocc-data-dashboard

§ https://www.nist.gov

¶ https://www.cdc.gov/ssp/index.html

** https://health.maryland.gov/phpa/Pages/accessharmreduction.aspx

†† Los cuatro SSP que no participaron mencionaron el retroceso político y la capacidad insuficiente para implementar RAD. Los problemas de capacidad incluyeron personal inadecuado y preocupaciones de seguridad sobre el manejo de la parafernalia en el sitio porque los SSP generalmente solo recolectan jeringas para desecharlas fuera del sitio utilizando contenedores de riesgo biológico que no requieren contacto con los miembros del personal. Al 10 de enero de 2023, Maryland tenía 22 SSP activos.

§§ Las respuestas se documentaron en un formulario web accesible para los miembros del personal de CHRS.

¶¶ Los datos se interpretan utilizando bibliotecas, específicamente la herramienta de interpretación de datos DART-MS del NIST y el Instituto Nacional de Justicia y la base de datos forense de DART-MS del NIST (versión 1.5; Firefly), lo que permite la identificación de más de 1100 medicamentos, agentes de corte y sustancias relacionadas. (https://data.nist.gov/od/id/mds2-2448). DART-MS no puede diferenciar algunos isómeros entre sí.

*** NIST comparte resultados de muestra con CHRS virtualmente a través de Google Workspace. CHRS combina los resultados del NIST con las respuestas del cuestionario y pone los datos anonimizados a disposición de todos los SSP participantes que también utilizan Google Workspace.

††† 5 CFR parte 46; 21 CFR parte 56; 42 USC Secc. 241(d), 5 USC Secc. 552a, 44 USC Secc. 3501 y siguientes.

§§§ Las respuestas al cuestionario que informaron que la parafernalia de muestra se usó más de una vez se excluyeron del análisis de la sustancia comprada prevista.

¶¶¶ Se excluyeron del análisis cuatro instancias de compra prevista de píldoras de opioides debido a la imposibilidad de determinar qué opioide era la compra prevista.

**** Algunos participantes que seleccionaron las categorías de respuesta "heroína" y "fentanilo" podrían haber estado tratando de indicar que no sabían si la droga era únicamente heroína o fentanilo.

†††† https://www.dea.gov/sites/default/files/2022-12/The%20Growing%20Threat%20of%20Xylazine%20and%20its%20Mixture%20with%20Illicit%20Drugs.pdf

§§§§ https://www.goslow.org; https://www.samhsa.gov/find-help/harm-reduction

¶¶¶¶ https://www.chicagohan.org/documents/14171/234367/2021_MidYr_Opioid_Report_AUg2021.pdf; https://www.hamiltoncountyhealth.org/wp-content/uploads/2021Snapshot_HCARC_20221014-6.pdf; https://www.nyc.gov/assets/doh/downloads/pdf/epi/databrief133.pdf; https://ocme.dc.gov/sites/default/files/dc/sites/ocme/Opioid%20related%20Overdoses%20Deaths%208.18.22%20FINAL.pdf

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* Las muestras se analizaron mediante análisis directo en espectrometría de masas en tiempo real (DART-MS).

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Abreviatura: DART-MS = análisis directo en espectrometría de masas en tiempo real.* Identificado por DART-MS.† Tramadol es el único opioide además del fentanilo, los análogos del fentanilo y la heroína que se detectó en muestras con respuestas a encuestas.§ Otras sustancias incluyen anabólicos esteroides, anticonvulsivos, benzodiazepinas y delta-9-tetrahidrocannabinol.

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Cita sugerida para este artículo: Russell E, Sisco E, Thomson A, et al. Análisis rápido de drogas: un sistema piloto de vigilancia para detectar cambios en el suministro de drogas ilícitas para guiar respuestas oportunas de reducción de daños: ocho programas de servicios de jeringas, Maryland, noviembre de 2021–agosto de 2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:458–462. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7217a2.

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